Unimed Fama
Unimed Fama
Canal de Atendimento - 24h
0800-660-0200
Atendimento Beneficiários - Atendimento 24h
4020-7000 / 92 3303-8000
Atendimento Prestadores
91 3217-7070
Ouvidoria
92 3303-8000
Federação das Unimeds da Amazônia
MZ: R.Amapá 374 - Manaus / FL: Tv. Humait, 2778- Belém
MANAUS-AM - CEP: 69053150
CNPJ: 84.112.481/0001-17 - Impresso em 21/11/2024 02:11:46
O que é SAC ?
De acordo com o Decreto nº 6.523/2008, compreende-se por SAC o serviço de atendimento telefônico das prestadoras de serviços regulados pelo Poder Público Federal que tenham como finalidade resolver as demandas dos consumidores sobre informação, dúvida, reclamação, suspensão ou cancelamento de contratos e de serviços.
Na Unimed FAMA, o SAC refere-se ao número 0800-660-0200.
E o outro número 4020-7000, a que se refere?
Este número refere-se à central de relacionamento com o beneficiário, canal este destinado para resolução de demandas, consultas, informações e serviços transacionais (financeiros, de autorização, etc). Caso sua demanda não seja resolvida neste canal, pode-se abrir uma reclamação no canal de SAC e caso o mesmo não seja resolvido, abrir com o número do protocolo uma demanda na ouvidoria. É importante contudo ressaltar que todos os canais estão aptos para resolução de demandas assistenciais, uma vez que os prazos da RN 259 devem ser sempre cumpridos e respeitados.
Como deve ser feito o registro das demandas de cada consumidor no SAC ou na central de relacionamento?
No início do atendimento, o consumidor será informado sobre o registro numérico de atendimento. Esse número de registro eletrônico deverá ter uma sequência numérica única, com data, hora e objeto da demanda, para facilitar a identificação de todos os seus atendimentos na operadora de plano de saúde.
A operadora é obrigada a manter a gravação e o registro eletrônico de todos os atendimentos de seus consumidores?
Sim. Ambos deverão permanecer à disposição do consumidor e do órgão ou entidade fiscalizadora. Sendo que a manutenção da gravação das chamadas efetuadas para o SAC deverá estar disponível pelo prazo mínimo de 90 dias. Já o registro eletrônico dos atendimentos será mantido por um período mínimo de 02 anos após a sua solução.
Qual o prazo máximo que as operadoras terão para resolver as reclamações de consumidores?
Na impossibilidade de resolução imediata a operadora terá até 5 dias para resolver as reclamações de consumidores. Aquelas não solucionadas neste prazo deverão estar bem consubstanciadas e registradas no atendimento, pois as exceções serão analisadas casuisticamente
O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
Corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente - DLP. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.
Qual a diferença entre prazo de carência e prazo de atendimento?
Os prazos de carência são aqueles definidos no contrato do plano de saúde, respeitando os limites dispostos no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, e correspondem ao período no qual você paga a mensalidade, mas ainda não tem acesso a determinados serviços de saúde. Os prazos de atendimento são os dispostos na RN nº 259/2011 para acesso aos serviços de saúde oferecidos pela operadora após o cumprimento dos períodos de carência, se houver.
Quais os prazos da RN 259?
Fonte: ANS - http://www.ans.gov.br/consulteans/prazos-maximos-de-atendimento
Quando pode ocorrer o cancelamento de contrato pela operadora?
A rescisão do contrato de planos de saúde individuais ou familiares pela operadora poderá ser realizada apenas em situações de fraude ou atraso de pagamento pelo consumidor, por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato. O beneficiário do plano deve ser comprovadamente notificado pela operadora até o 50º dia de inadimplência.
Já os contratos de planos coletivos, somente poderão ser rescindidos pela operadora:
imotivadamente, após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte (pessoa jurídica contratante do plano) com antecedência mínima de 60 dias.
motivadamente, antes dos primeiros 12 meses de vigência, desde que previsto em contrato.
Os contratos poderão trazer regra estipulando a multa que poderá ser cobrada pela outra parte quando a rescisão imotivada ocorrer antes do período de doze meses.
Quando pode ocorrer o cancelamento de contrato pelo beneficiário?
Caso deseje, o consumidor pode solicitar o cancelamento do plano de saúde individual ou familiar, bem como a exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.
Plano Individual/Familiar: A solicitação de cancelamento deve ser feita pelo contratante ou por outra pessoa nomeada com procuração pública.
A rescisão do contrato independe do adimplemento contratual, mas a rescisão não exclui o beneficiário da responsabilidade na quitação de mensalidades e/ou eventuais coparticipações em aberto.
O Contratante deverá solicitar o cancelamento do plano ou a exclusão de um beneficiário do plano de saúde nossas Unidades de Atendimento, acessando a “Área do Beneficiário”, por login e senha próprios, no link “Cancelamento de Contrato” ou pelo Call Center (0800-660-0200 / 4020-7000).
Plano Coletivo Empresarial: A solicitação de cancelamento deve ser feita pelo Contratante ou por outra pessoa nomeada com procuração pública diretamente na empresa contratante. Caso a empresa não realize a exclusão, solicitada oficialmente a mais de 30 (trinta) dias, beneficiário titular poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, presencialmente em nossas Unidades de Atendimento, acessando a “Área do Beneficiário”, por login e senha próprios, no link “Cancelamento de Contrato” ou pelo Call Center (0800-660-0200 / 4020-7000).
Nos contratos coletivos empresariais deve ser anexa a carta enviada à empresa comprovando o contato inicial com a mesma, na solicitação feita diretamente a Unimed Fama.
Plano Coletivo por Adesão: O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à Unimed Fama, para adoção das providências necessárias para a realização da solicitação, o cancelamento somente terá efeito a partir da ciência à Unimed Fama.
Mas a solicitação também pode ser feita à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora). Diretamente a Unimed Fama, a solicitação deve ser feita presencialmente em nossas Unidades de Atendimento, acessando a “Área do Beneficiário”, por login e senha próprios, no link “Cancelamento de Contrato” ou pelo Call Center (0800-660-0200 / 4020-7000).
O cancelamento do plano tem efeito imediato e caráter irrevogável, a partir da ciência da operadora.
OBS: Nos planos individuais/familiares a exclusão do beneficiário titular não impede a permanência dos dependentes. Já nos planos coletivos devem se aplicar as regras determinas em contratos.
Em todos os casos, a Unimed FAMA é obrigada a emitir comprovante de ciência do pedido de cancelamento/exclusão, seguido do comprovante de efetivo cancelamento.
Porque preciso atualizar meu cadastro?
É importante sempre manter seu cadastro atualizado para que a Unimed FAMA possa entrar em contato com você acerca de alguma solicitação de autorização, reembolso, boleto ou inclusões. Desta forma, sempre que houver o contato o atendente solicitará a confirmação de seus dados cadastrais.
A solicitação deve ser feita pelo contratante do plano, presencialmente em nossas Unidades de Atendimento ou no Portal Unimed Fama (www.unimedfama.com.br), na “Área do Beneficiário”, por meio de um acesso seguro e rápido com login e senha próprios, no link “Atualização Cadastral”, ou pelo Call Center (0800-660-0200 / 4020-7000), com as cópias dos documentos comprobatórios da alteração a ser realizada.
A operadora está alegando que a solicitação de meu médico está fora do rol da ANS. O que é isso e como posso consultar se a informação é verdadeira?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. Refere-se à cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. Para consultar se seu procedimento está dentro do rol, acesse:
O que são mecanismos de regulação?
A Unimed FAMA pode utilizar alguns recursos permitidos pela legislação e previstos no contrato do plano de saúde para avaliar a real necessidade da realização do procedimento na rede de serviço, com foco principalmente na saúde do beneficiário a fim de evitar que este se exponha a situações desnecessárias para sua saúde. Sempre que houver qualquer discordância ou dúvida, o beneficiário poderá entrar em contato com a operadora para que esta esclareça a situação. Alguns exemplos são: solicitação de laudos e justificativas clínicas para autorização prévia ao atendimento; solicitação de encaminhamento médico para reembolso de procedimentos, etc.
Como será o processo se a negativa de cobertura for dada para o prestador e não para o paciente?
Ao ser informado pelo prestador que o seu procedimento foi negado, o beneficiário poderá entrar em contato com a Unimed FMA solicitando o motivo da negativa de autorização e maiores esclarecimentos. Para tanto, basta acessar os canais de atendimento disponíveis no site.
Fui comunicado que será instaurado junta médica para minha solicitação, o que isso significa?
De acordo com a RN 424/2017, nos casos em que houver divergência clínica acerca da indicação do procedimento pelo médico do beneficiário (profissional assistente) e entre o profissional da operadora, haverá a convocação de um médico desempatador, habilitado para emitir parecer sobre o caso.
O desempatador da junta médica solicitou que fizesse novos exames. Qual o prazo que a operadora tem para autorizá-los?
Imediatamente, sem necessidade de autorização prévia (art. 15 da RN 424/2017). Caso o beneficiário não realize os exames solicitados, a indicação do profissional da operadora prevalecerá para fins de autorização. O beneficiário, contudo, poderá reiniciar o processo de autorização do procedimento.
Como serei atendido se passar por uma situação de urgência ou emergência, considerando os prazos máximos definidos pela RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento?
O atendimento nos casos de urgência e emergência deve ser imediato e poderão ocorrer as seguintes situações:
1) Caso exista no seu município prestador credenciado para o atendimento de urgência e emergência disponível para atendê-lo, você poderá ir diretamente a este prestador.
2) Caso exista no seu município prestador credenciado para o atendimento de urgência e emergência, mas ele não esteja disponível para atendê-lo, você poderá procurar um prestador particular, sem necessidade de autorização prévia da operadora, que deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador. Você também poderá procurar um prestador particular ou credenciado nos municípios vizinhos ao seu.
3) Caso não exista nenhum prestador para o atendimento de urgência e emergência no seu município, você poderá procurar um prestador particular ou credenciado nos municípios vizinhos ou na sua Região de Saúde, sem necessidade de autorização prévia da operadora. A operadora deverá efetuar o pagamento diretamente ao prestador no caso de atendimento particular.
Lembre-se, não é necessário realizar o pagamento particular para o prestador, pois este é um dever da sua operadora. Desta forma, se estiver enfrentando qualquer dificuldade de atendimento, favor dirigir-se a Unimed FAMA através dos canais de atendimento para que possamos resolver imediatamente sua situação.
O que é livre escolha? A Unimed FAMA possui esse tipo de produto?
Livre escolha é quando o beneficiário pode escolher o prestador que desejar, mesmo que este não seja credenciado à Unimed FAMA. Geralmente, tais contratos, na forma das disposições específicas do Anexo I da IN 23/2009 transcritas na seção II.3, devem, entre outras disposições:
(i) indicar as coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores, ou seja, não participantes de sua rede assistencial, própria ou contratualizada;
(ii) conter a tabela utilizada para o cálculo do valor do reembolso;
(iii) estipular o prazo para o reembolso, que não pode ultrapassar o prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da entrega da documentação adequada, entendida como a documentação prevista no contrato para a solicitação de reembolso.
É importante, contudo ressaltar que FAMA não possui nenhum produto livre escolha. Desta forma, se estiver enfrentando qualquer dificuldade de acesso à rede credenciada ou não haja prestador para o procedimento necessário, contate imediatamente a Unimed FAMA para que possamos atende-lo dentro dos prazos da RN 259.
Já que meu plano de saúde não prevê a possibilidade de escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha), se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e solicitar o reembolso?
Caso não consiga agendar um médico credenciado, você deve entrar em contato imediatamente com a Unimed FAMA. A operadora deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro do prazo previsto na RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso. Por isto, lembre-se, sempre entre em contato com a Unimed FAMA se estiver enfrentando qualquer dificuldade com a rede, é nossa obrigação garantir seu atendimento sem que tenha que realizar qualquer pagamento adicional.
Caso haja necessidade de locomoção para outro município, quais despesas serão custeadas?
De acordo com a RN 259, art. 9, a operadora do plano de saúde deve se responsabilizar diretamente pelo custeio das despesas com transporte.
Como é feito o reembolso das despesas com médico anestesista?
A cobrança dos serviços de anestesia, diretamente aos beneficiários, é possível apenas nos planos cuja característica principal é a livre escolha dos prestadores de serviços médicos, portanto, aqueles que atuam sem rede assistencial própria ou contratada. Nestes casos, o beneficiário deverá ser reembolsado pelo plano de saúde, das despesas realizadas na cirurgia, inclusive com os procedimentos de anestesia, nas condições contratadas.
Para os planos que atuam em rede própria ou contratada, as operadoras devem disponibilizar os serviços de anestesia por meio dos hospitais (próprios ou contratados) ou mesmo de anestesistas credenciados, por ser de cobertura obrigatória, responsabilizando-se pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores.
Desta forma, lembre-se, a Unimed FAMA não possui plano livre escolha, logo, se tiver qualquer problema com a rede credenciada, entre em contato imediatamente conosco para que resolvamos imediatamente sua solicitação dentro dos prazos da RN 259.
Quais despesas com acompanhante devem ser cobertas pelo plano de saúde?
A cobertura das despesas relacionadas a um acompanhante será o total daquilo que for oferecido pelo prestador de serviço (hospital), incluindo refeições e taxas básicas (indispensáveis) relacionadas à permanência do mesmo na unidade de internação.
Os acompanhantes são para: crianças e adolescentes menores de 18 anos, idosos a partir do 60 anos de idade, portadores de necessidades especiais e gestantes no trabalho de parto, parto e pós-parto.
O que é rede credenciada, contratada ou referenciada de serviços de saúde?
É o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários.
Quais os locais de atendimento de um plano?
A área de abrangência do plano (que pode ser: municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) consta em seu contrato e em sua carteirinha.
Caso tenha problemas em identificar a relação de médicos, laboratórios, clínicas e hospitais de seu plano, entre em contato com a Unimed FAMA para que seja enviado o arquivo para você.
O que acontece se uma operadora de planos de saúde descredencia um hospital, clínica, laboratório ou médico da rede?
Caso o prestador conste no produto contratado pelo beneficiário (de acordo com o plano escolhido), a operadora de planos de saúde só poderá descredenciar hospitais em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Já quanto a clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, a partir da Lei 13.003, de 2014, a operadora de planos de saúde que descredenciá-los é obrigada a substituí-los, devendo informar essa substituição aos seus beneficiários com 30 dias de antecedência e manter essa informação disponível para consulta por pelo menos 180 dias.
Em algumas situações excepcionais a operadora de planos pode excluir clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem ou laboratórios sem providenciar a substituição por outro prestador equivalente. Primeiro, quando a rescisão de um contrato coletivo ocasionar redução de 50% ou mais do total de beneficiários do plano no mesmo município. Segundo, quando houver ausência de prestação de serviço para o plano por, no mínimo, 12 meses consecutivos. A terceira possibilidade é quando a operadora comprovar que o prestador exigiu pagamento diretamente de um beneficiário por um serviço previsto no contrato com a operadora. A quarta possibilidade refere-se ao caso em que esse prestador fizer parte de um grupo de estabelecimentos ou profissionais que se recusem a atender em massa os beneficiários do plano, como método coercitivo de negociação junto à operadora. Nessas quatro situações, a obrigatoriedade de substituição do prestador não se aplica.
ATENÇÃO:
Outras informações, consulte nosso Manual do Benficiário, nele você terá acesso a todas as informações referente ao seu plano de saúde.
